超说明书用药并不意味着超限「专家观点 」

临床工作中，我们经常会遇到超说明书用药的情况。超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。具体情况包括改变适应证、改变给药途径、改变给药剂量或频率、改变适应人群。

那么，究竟该不该超说明书用药？

无论是适应症还是用法用量，药品说明书总是滞后的。而医学是不断更新和进步的，各种临床指南年年更新，因此超说明书用药在临床上有着很大的需求。虽然有临床需求，但一个现实的问题是，在临床工作中，医生们在进行超说明书使用药物时，往往面对比较大的压力。

美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本几个国家，均对超说明书用药实施立法，除了印度禁止超说明书用药外，其余六国均认可合理的超说明书用药。

而有一种错误的观念认为，一个受过训练的专业医疗人员，如果有合法的执照和处方的特权，就不能超说明书用药，这一点被少数处方医生视为事实。这种谬论干扰了良好的临床实践，常常导致患者预后不良。这种错误的观点有许多推论：1)药物的剂量不能超出FDA批准的产品说明书中所列的剂量。2)未经FDA批准的药物不能用于适应症。3)有些药物只有在其他药物多次试验失败后才能开给患者，这些药物通常包括副作用更大、耐受性更差，或对特定患者有禁忌症的药物。

而发表于2009年的一篇文章《An Analysis of the High Psychotropic Off-Label Use in PsychiatricDisorders: the Majority of Psychiatric diagnostic Have No Approved Drugs》，作者报告说，只有11.8%的DSM-IV-TR诊断有FDA批准的药物。那么，对于其他88.2%的诊断，是不是因为没有FDA批准的药物，我们就不治疗了呢？

此外，随着2013年DSM-5的出版，FDA批准的用于DSM-5诊断的药物比例可能进一步下降。一个很好的例子就是，对于DSM-5新诊断的破坏性情绪失调障碍，没有任何药物得到FDA批准。这是否意味着我们不能用药物治疗这种疾病?

你能想象在ICU工作，你可能要治疗许多急性谵妄患者，而医院药剂师告诉你没有FDA批准的药物来治疗谵妄，所以不要开任何处方；否则，出了问题会有一些麻烦。或者你在一家长期护理机构工作，那里有大量患有晚期痴呆症或精神并发症的病人，而你却没有可以开的药。

当然，并不是说一个处方医生可以使用FDA批准的药物来治疗任何疾病——这将导致处方混乱，这是不道德和危险的。但是，当一种疾病或病症没有FDA批准的药物时，我们有责任开一种已经证明在这种情况下有用的药物。此外，每个专业领域的专家应该达成共识，推荐一组合理的、在这些情况下有效的药物。

第二种常见的情况是，患者有一个特定的诊断，而该诊断存在一种或多种FDA批准的药物。在这种情况下，应该首先使用FDA批准的药物。一旦所有FDA批准的药物试验都失败了，或者由于医学原因其他FDA批准的药物具有禁忌，那么我们有责任处方那些合理且有效的超说明书药物。

美国医学会(American Medical Association)、美国现行法律和FDA都支持这种超说明书用药方法。超说明书处方是一种常见的和合法的医学实践。当有科学证据表明一种药物的有效性和安全性时，这种做法是合理的，而且这种做法得到了专家共识或实践指南的支持。

中国药理学会组织专家也共同制订了《超说明书用药专家共识》，提出了超说明书用药的基本原则：

1、超说明书用药的目的只能是为了患者的利益

临床诊疗过程中，无其他合理的可替代药物治疗方案时，为了患者的利益选择超说明书用药，而不是以试验、研究或其他关乎医师自身利益为目的的使用。为了保护药品的知识产权，超说明书用药应当限于无合理可替代药品的前提下。

2、权衡利弊，保障患者利益最大化

超说明书用药时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项等，权衡患者获得的利益和可能带来的风险，保证该药物治疗方案是最佳方案，以保障患者利益最大化。

3、有合理的医学证据支持

超说明书用药必须有充分的文献报道、循证医学研究结果等证据支持。

4、超说明书用药须经医院相关部门批准并备案

超说明书用药须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学术委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施。提交超说明书用药申请时，必须同时提交超说明书用药后可能出现的风险及应急预案，确保患者用药安全。抢救等特殊情况不应受此限制，可事后备案。

5、须保护患者的知情权并尊重其自主决定权

实施前，应当向患者方告知用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出现的风险，征得患者方的同意。同时，也要明确告知此系超说明书用药。

6、定期评估，防控风险

医院的药事管理机构应针对超说明书用药开展临床用药监测、评价和超常预警工作。定期对药物进行有效性和安全性评估，及时终止不安全、不合理用法。

参考文献

1. Miller JJ. A drugs journey: from the pill bottle to the toilet. Psychiatric Times. 2019;36(9):11, 18.

2. Devulapalli KK, Nasrallah HA. Ananalysis of the high psychotropic off-label use in psychiatric disorders: themajority of psychiatric diagnoses have no approved drugs. Asian J Psychiatry.2:29-36;2009.

3. Furey K, Wilkins K. Prescribing“off-label”: what should a physician disclose? AMA J Ethics. 2016;18:587-593.

4、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员. 超说明书用药专家共识[J].药物不良反应杂志, 2015, 17(2): 101-103.

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